MR-kontrolskema
Patientoplysninger:
kg
For at undgå komplikationer, og for at du ikke afvises ved kontrollen før MR-skanningen, bedes følgende forhold være afklaret. Skemaet udfyldes, fremsendes eller medbringes. I tvivlstilfælde bedes du kontakte klinikken.
NEJ
JA
Pacemaker?
Indopereret nervestimulator?
Kunstige hjerteklapper? Type
Metalclips på hjernens blodkar? Type
Metalsplinter i øjne?
Øreimplantat? Art
Andre metalfremmedlegemer (pumper, dræn, shunts, proteser, osteosyntesemateriale, granatsplinter, magneter og lign.)?
Typebetegnelse, årgang samt oplysning om, på hvilket sygehus/klinik indgrebet er foretaget
Gennemgået operation indenfor de sidste 6 uger?
Gravid? Trimester
Klaustrofobi? Behov for beroligende medicin?
Disponeret for nyresygdom?
Må vi bruge kontraststof, hvis nødvendigt?
Ansvarlig for udfyldelse/kontrol af skema: